FOULEE CHATILLONNAISE

BULLETIN D'INSCRIPTION

Compléter les différentes informations, en caractère d'imprimerie, adresse complète obligatoire.

5 km 10 km. 21,1 km.

(Entourer la distance choisie.)

NOM : Prénom :

Adresse complète :

Code Postal : Ville : Pays :

Sexe : Année de naissance : 19

Catégorie : Club ou Association :

Souhaite participer au CHALLENGE (Préciser le nom de l’équipe)

Association : Patrick VAUTRIN :

Bulletin à retourner impérativement avant le 20 mai chez:

Monsieur René ZUBER, Enclos Basile, 21400 Châtillon sur Seine. Joindre une copie certifiée conforme du certificat médicale de non-contre-indication à la pratique de la course à pied et le règlement par chèque libellé à l'ordre du "Club de la Foulée Châtillonnaise". (4 euros pour le 5 km, 6 euros pour le 10 km et le semi-marathon.) (Sur place 5 euros pour le 5 km 8 euros pour le 10km et le semi)

IMPORTANT: Je déclare sur l'honneur être en bonne condition physique et être à même de participer à la Foulée Châtillonnaise. Je dégage l’organisation de toute responsabilité en cas de problème quelconque. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement, en accepter toutes les clauses et m’y conformer.

A: le:

Signature:

(Signature des parents pour les mineurs)